Articolo a cura del Dott. Davide Aliani – Specialista in Ortopedia
La spalla è la terza sede più comune di dolore articolare che colpisce soprattutto la popolazione tra i 45 e i 67 anni di età.
A rendere particolarmente invalidante il quadro clinico è il dolore notturno, che non ha sollievo
con il riposo, tale da compromettere anche il sonno di chi ne è afflitto.
Tante possono essere le cause di dolore alla spalla.
La spalla è infatti meglio definibile come complesso articolare, in quanto costituita da ben 4 articolazioni (gleno-omerale, acromion-claveare, sterno-claveare e scapolo-toracica) che agendo in sinergia le consentono di essere quella dotata di maggiore mobilità nello spazio tra tutte quelle dell’apparato osteo-articolare.
La causa più frequente di dolore di spalla è la tendinopatia della cuffia dei rotatori.
Tendinopatia della cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori è un “manicotto” formata dall’unione di 4 tendini (sottoscapolare, sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo, ai quali si aggiunge il tendine del capo lungo del bicipite brachiale che spesso è anch’esso coinvolto) che dalla scapola si inseriscono su tuberosità in prossimità della testa dell’omero,
consentendo alla spalla di eseguire movimenti di rotazione e consentendo l’attività degli altri muscoli (in particolare del deltoide) stabilizzando la testa omerale contro la glena.
I suddetti tendini possono andare incontro a sofferenza per differenti motivi, come una vascolarizzazione di per sé precaria, patologie predisponenti, conflitto subacromiale (con il processo osseo che costituisce il “tetto” dello spazio in cui scorrono), attività logoranti…
Tale sofferenza può evolvere da iniziale infiammazione fino a rotture tendinee, che nei quadri più avanzati arrivano a favorire la degenerazione della cartilagine articolare e la risalita della testa omerale (omartrosi eccentrica).
Alle lesioni degenerative vanno inoltre aggiunte quelle traumatiche, riconducibili appunto a un evento traumatico.
Le lesioni della cuffia dei rotatori sono distinguibili in lesioni parziali e lesioni complete, a seconda che sia interessato o meno tutto lo spessore del tendine (o dei tendini).
Le lesioni complete a loro volta sono distinguibili in riparabili ed irreparabili, in base alla possibilità di riportare e suturare chirurgicamente i tendini nella loro inserzione ossea anatomica.
L’esame clinico è fondato sulla presenza di dolore alla mobilizzazione attiva della spalla che si accentua ai gradi più estremi, che può presentarsi limitata in presenza di infiammazione attiva della borsa subacromiale (il tessuto sinoviale fortemente vascolarizzato che porta nutrimento ai tendini e ne consente lo scorrimento) o di coinvolgimento di più tendini.
Specifici test consentono di isolare l’attività di ogni singolo componente della cuffia ed evidenziare deficit di forza riconducibili a lesioni, ulteriori test accentuano l’infiammazione della borsa subacromiale.
La costante presenza di dolore comporta un’elevata sensibilità di questi test, ma anche una scarsa specificità, che rende necessario il completamento dell’iter diagnostico con esami strumentali.
Esami per indagare le cause del dolore alla spalla
ECOGRAFIA: l’ecografia rappresenta il primo step diagnostico, permettendo in mani esperte di poter studiare i tendini della cuffia ed eventuali lesioni tendinee, oltre ad eventuali raccolte di liquido o calcificazioni.
Presenta numerosi vantaggi, tra i quali la possibilità di eseguire un esame dinamico, comparativo, economico ed immediato. La possibilità di eseguire valutazioni cliniche, infiltrazioni mirate, aspirare liquido patologico sotto guida ecografica rappresenta per il chirurgo ortopedico una svolta nella pratica clinica per l’approccio diagnostico-terapeutico della spalla dolorosa.
RADIOGRAFIA: a completamento dell’ecografia, una serie rx standard può mettere in evidenza la presenza di calcificazioni o di quadri artrosici.
RISONANZA MAGNETICA: a conferma della diagnosi ecografica, soprattutto nei casi in cui sia indicato un trattamento chirurgico, la risonanza magnetica è l’esame che meglio consente lo studio dei tendini della cuffia dei rotatori, dei ventri muscolari (che nelle rotture croniche possono andare incontro ad involuzione adiposa, ossia il tessuto muscolare può essere sostituito da tessuto adiposo, condizione che riduce le possibilità di successo di una riparazione chirurgica) e delle strutture circostanti che possono essere coinvolte (CLB, borsa subacromiale).
Come curare la lesione della cuffia dei rotatori
Le lesioni parziali, di piccole dimensioni o che affliggano pazienti di età avanzata e a bassa richiesta funzionale, sono inizialmente indirizzate a un trattamento conservativo, che consta di:
- Terapia farmacologica (antidolorifica e antiinfiammatoria)
- Terapia infiltrativa (possibilmente ecoguidata, inizialmente con steroidi a scopo antiinfiammatorio e successivamente con acido jaluronico a medio-alto peso molecolare)
- Terapia riabilitativa (per rinforzare le componenti sane residue e creare un compenso biomeccanico, attivando in misura maggiore i muscoli della scapolo-toracica)
Nei casi di lesioni complete in pazienti in età lavorativa e ad elevata richiesta funzionale e nei casi di insuccesso del trattamento conservativo molto spesso vi è indicazione al trattamento chirurgico, che si diversifica in base alle caratteristiche della lesione e del paziente.
Le rotture della cuffia definite riparabili consentono la reinserzione artroscopica del tendine a livello del suo sito d’inserzione ossea,
eseguito utilizzando ancorette avvitate nell’osso, dentro cui scorrono fili di sutura con cui vengono cuciti i tendini.
Nei casi di rottura irreparabile sarà impossibile ottenere tale risultato. Si ricorrerà pertanto a:
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riparazioni funzionali (che coinvolgono unicamente la porzione anteriore e posteriore della cuffia, in modo che possa comunque svolgere la propria funzione anche se incompleta)
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transfer tendinei (da riservarsi a casi ben selezionati e che rispettino precisi criteri di inclusione, andando a trasferire il tendine del gran dorsale in corrispondenza della parte posteriore della cuffia dei rotatori)
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Debridement + tenotomia CLB artroscopico (per pazienti a bassa richiesta funzionale, tagliando il CLB e rimuovendo il tessuto sinoviale e tendineo degenerato)
Nei pazienti in età avanzata che non rispondano a terapia conservativa e che siano afflitti da dolore anche a riposo, in cui si sia instaurato un quadro di omartrosi eccentrica (la rottura nella sua fase avanzata ha portato ad una degenerazione articolare che ha coinvolto anche la cartilagine articolare ed i capi ossei articolari), può esservi indicazione a trattamento chirurgico protesico con impianto di protesi inversa di spalla.
Questa protesi prevede la sostituzione dei capi articolari e la loro inversione, con una biomeccanica che consente l’attività della spalla sfruttando solo l’utilizzo del muscolo deltoide anche in assenza della cuffia dei rotatori.
Presso il poliambulatorio FKTherapy di Ponte Taro di Noceto in provincia di Parma lavora il Dott. Davide Aliani, Medico Ortopedico specializzato nella chirurgia della spalla.
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